1. Anzahl der Stanzbiopsien
2. Größe der Stanzbiopsien
3. Anteil von erfasstem Prostatagewebe
4. Gleason Grad und Gleason Score
5. Tumorausdehnung pro Lokalisation/ Stanzbiopsie
6. Bezug des Tumors zur Prostatakapsel
7. Nervenscheideneinbrüche
8. HGPIN und intraduktale Tumorausbreitung
9. Histologischer Typ
10. Prostatakarzinome der Transitionalzone (TZ) und der peripheren Zone (PZ)
11. PSA relevante Veränderungen in Stanzbiopsien
12. Korrelate für einen suspekten Tastbefund

A. Anzahl der Stanzbiopsien
Eine Sextantenbiopsie im Stadium T1c (kein Tastbefund) gewährleistet keine ausreichende Sicherheit, dass ein relevantes und therapiebedürftiges Prostatakarzinom nicht vorhanden ist. 10 bis 12 Stanzbiopsien (und eventuell noch mehr Stanzbiopsien bei hohem Prostatavolumen) sind hier gefordert, um eine ausreichende diagnostische Sicherheit zu gewährleisten.

B. Größe der Stanzbiopsien
Stanzbiopsien sollten 15 bis 20 mm messen. Stanzbiopsien, die durchschnittlich kleiner 10 mm messen, sind weniger aussagekräftig. Bei 10-12 Stanzbiopsien kommt man bei einer Stanzlänge von 15 bis 20 mm auf eine gesamte Stanzlänge von 150 bis 240 mm. Bei einer Sextantenbiopsie von jeweils kleiner 10mm liegt man deutlich darunter (weniger als 60mm).

C. Anteil von erfasstem Prostatagewebe
Prostatastanzbiopsien, in denen das glanduläre Prostatagewebe weniger als 90% des Stanzvolumens ausmacht, sind nicht aussagekräftig. Mit Kapselgewebe, Muskulatur und Rektumschleimhaut kann man wenig anfangen.

Die Kriterien A- C sind immer ein Qualitätsmerkmal für eine repräsentative Biopsieentnahme durch den Urologen und sollten vor jeder Therapieentscheidung bedacht werden. Die Prostatektomie einschließlich der Entfernung der Lymphknoten (Lymphadenektomie) ist die einzige Therapieoption, bei der eine abschließende Stellungnahme zum Grading und Staging der Tumorerkrankung möglich ist. Bei allen anderen Therapieoptionen (Bestrahlung, Brachytherapie, Active surveillance, etc.) verlässt man sich ausschließlich auf den initialen Stanzbefund. Wenn in dieser Situation die Stanzbiopsien nicht repräsentativ sind (vgl. A-C), dann besteht prinzipiell die Gefahr einer falschen Risikoabschätzung. Mit anderen Worten: Vor jeder Therapieentscheidung, bei der die Prostatektomie und Lymphadenektomie nicht im Vordergrund steht, sollte man sich über die Repräsentativität der Stanzbiopsie (vgl. A-C) im Klaren sein.

D. Gleason Grad und Gleason Score
Die entscheidende Frage bei der Diagnose eines Prostatakarzinoms lautet: wie hoch ist der Anteil (%) der primären Gleason 4 und 5 am erfassten Tumorgewebe? Die Definition des klinisch insignifikanten Prostatakarzinoms beinhaltet, dass die Gleason Grade 4 und 5 nicht enthalten sind, d.h. das erfasste Karzinom hat keine schlecht differenzierten Anteile.

In Stanzbiopsien ergeben sich bezüglich des Gleason Grading die folgenden Risikogruppen:

• Niedriges Risiko: ≤ Gleason 3+3 = 6
• Intermediäres Risiko: Gleason 3+4 (<50%) = 7
• Hohes Risiko: ≥ Gleason 4 (=50%) +3 = 7

Dabei ist auf Folgendes zu achten:

• Die primären Gleason Grade 1 und 2 (d.h., GS 2 bis 4) lassen sich in Stanzbiopsien nicht diagnostizieren und sind obsolet. Der Gleason Grad 3 (GS 3+3=6) ist der niedrigste Grad, den man verlässlich in Stanzbiopsien diagnostizieren kann. Wenn man die GS 4 und 5 in Stanzbiopsien prinzipiell nicht diagnostiziert, dann begeht man keinen großen Gradingfehler. Es gibt durchaus Fälle von Gleason 2+3=5, sie sind jedoch selten und finden sich vor allem bei den Karzinomen der Transitionalzone (siehe unten).
• Der Gleason Score 7 hat ein weites Spektrum und reicht von Gleason 3+ 4 (5%) = 7 (d.h. fast noch GS 6) bis Gleason 4 (95%)+ 3 = 7 (d.h. fast schon GS 8). Die Angabe „Gleason Score 7“ ist deshalb unzulässig. Bei den Gleason Graden 4 und 5 sollte immer der prozentuelle Anteil am erfassten Tumorgewebe angegeben werden; z.B. , Gleason 3+4 (50%)=7. In diesem Beispiel drückt der Pathologe klar aus, dass es sich nach seiner Beurteilung um einen Grenzbefund zwischen Gleason 3+4 (intermediäres Risiko) und Gleason 4+3 (hohes Risiko) handelt.
• Der Gleason Grad und GS sollte getrennt für jede Lokalisation bzw. Stanzbiopsie angegeben werden. Die Angabe eines globalen Gleason Score über alle erfasste Karzinomherde kann das tatsächliche Risiko verfälschen. Kleine Herde von aggressiven Karzinomen (z.B. Gleason 4+4=8) können in einem globalen GS untergehen und entgehen der Risikoabschätzung.

Der Gleason Grad ist kein Laborwert und unterliegt der individuellen Interpretation durch den Pathologen. Die Schwachstelle des Gleason Grading liegt vor allem in der Unterscheidung zwischen Gleason Grad 3 und 4. Was ist noch Gleason Grad 3 und was gehört schon in die Kategorie Gleason Grad 4? Im Einzelfall kann das sehr schwierig sein. Der Gleason Grad in der Stanzbiopsie unterschätzt den definitiven Gleason Grad in der Prostatektomie in bis zu 30% der Fälle. Trotz dieser Einschränkungen ist der Gleason Grad in der Stanzbiopsie der wichtigste Prognoseparameter für die Risikoabschätzung vor der Therapieentscheidung.

E. Tumorausdehnung pro Lokalisation/ Stanzbiopsie
Die Tumorlast pro Stanzbiopsie oder Lokalisation ist ein wichtiger Prognosefaktor und wird auch in den Selektionskriterien von Prof. Klotz (siehe oben) berücksichtigt. Für jede Stanzbiopsie oder Lokalisation sollte die Tumorausdehnung in mm oder in Prozent angegeben werden.

F. Bezug des Tumors zur Prostatakapsel
Prostatakarzinome, die in der Stanzbiopsie weit von der Kapsel entfernt sind, sind prognostisch als günstiger zu werten als solche, die eine unmittelbare Nähe zur Kapsel aufweisen. In Stanzbiopsien sollte prinzipiell angegeben werden, ob sich das erfasste Karzinom innerhalb oder außerhalb des normalen Drüsenfeldes befindet. Solange sich die Tumorinfiltrate noch innerhalb des normalen Drüsenfeldes befinden, liegt sicher noch keine Infiltration der Kapsel vor. Bei nachweisbarer Kapselinfiltration, sollte auf Nervenscheideninvasionen (siehe unten), den primären Gleason Grad, und die Tumorlast in dieser Stanzbiopsie geachtet werden. Wenn extraprostatisches Fettgewebe erfasst wurde, ist es notwendig den Abstand zum Tumor zu dokumentieren. Diese Variablen sind wichtig für die Risikoabschätzung bezüglich einer extraprostatischen Tumorerkrankung und sollten im Befundbericht kommentiert werden. Bei Patienten, in deren Stanzbiopsien bereits ein Risiko für eine extraprostatische Tumorerkrankung besteht, ist eine klinisch unbedeutende Erkrankung unwahrscheinlich.

G. Nervenscheideneinbrüche
Das Prostatakarzinom nutzt kleine Nervenäste, die von außen in das Organ einstrahlen, um die Organkapsel zu durchbrechen. Der Nachweis von Nervenscheideneinbrüchen in Stanzbiopsien ist somit ein Risikofaktor einer extraprostatischen Tumorausdehnung in der Prostatektomie. Dieses Kriterium hat für Patienten, die eine Active surveillance Strategie verfolgen wollen, eine relevante Bedeutung. Wenn man Nervenscheideninvasionen in Stanzbiopsien diagnostiziert, dann stellt sich prinzipiell die Frage, ob eine abwartende und kontrollierte Haltung (in Abhängigkeit von der Lebenserwartung) überhaupt vertretbar ist. Daten aus der Literatur weisen darauf hin, dass man beim Nachweis von Nervenscheideninvasionen in einem low risk Karzinom (GS 6) eher von einem intermediären Risiko ausgehen sollte. Ein klinisch insignifikantes Prostatakarzinom (pT2, TV= 0.5ccm, Gleason Score = 6) in der Prostatektomie ist unwahrscheinlich, wenn in der Stanzbiopsie Nervenscheideninvasionen nachweisbar sind. Kleine Nervenscheideninvasionen können in der konventionellen Histologie leicht übersehen werden, lassen sich jedoch mit dem Marker S-100 sicher und zweifelsfrei nachweisen. Dieser Marker ist nützlich, wenn eine Option auf Active surveillance besteht. Prognostisch ungünstig sind in jedem Fall die zystischen (large volume) Nervenscheideninvasionen, die den Perineuralspalt zystisch aufweiten. Der Nachweis derartiger Nervenscheideninvasionen signalisiert das Vorliegen einer aggressiven Tumorerkrankung.

H. HGPIN und intraduktale Tumorausbreitung
Die prostatische intraepitheliale Neoplasie, high grade (HGPIN) ist ein Vorläufer von Prostatakarzinomen der Kategorie Gleason = 3+3=6. Der Nachweis von HGPIN in mehreren oder allen Stanzbiopsien spricht für eine multifokale Tumorentstehung in der Prostata und gegen eine insignifikante Erkrankung. HGPIN sollte in jedem Fall vom intraduktalen Prostatakarzinom abgegrenzt werden. Die intraduktale Ausbreitung des Prostatakarzinoms im Gangsystem der Prostata ist ein unabhängiger Risikofaktor für das PSA Rezidiv nach Prostektomie und signalisiert das Vorliegen einer aggressiven Tumorerkrankung. Einige einflussreiche Uropathologen subsumieren das intraduktale Prostatakarzinom immer noch unter den Begriff HGPIN. Die Folge ist, dass die intraduktale Tumorausdehnung oftmals nicht diagnostiziert und mit HGPIN gleichgestellt wird. Die Abgrenzung der intraduktalen Tumorausbreitung von HGPIN kann in Stanzbiopsien schwierig sein und sollte prinzipiell immunhistochemisch abgesichert werden. Ein nicht eindeutiger Befund erfordert eine referenzpathologische Beurteilung.

Download zum Thema "Intraduktales Prostatakarzinom" als pdf-Datei:

Ronald J. Cohen, MBBCH, FFPATH, FRCPA, PhD; Thomas M. Wheeler, MD; Helmut Bonkhoff, MD; Mark A. Rubin, MD
A Proposal on the Identification, Histologic Reporting, and Implications of Intraductal Prostatic Carcinoma
Arch Pathol Lab Med—Vol 131, July 2007.

I. Histologischer Typ
Eine nicht seltene Variante des Prostatakarzinoms, die im Befundbericht erwähnt werden sollte, ist das Prostatakarzinom vom Foamy gland Typ. Diese Tumoren sind histologisch oft sehr hoch differenziert und erhalten in Stanzbiopsien häufig den Gleason Grad 2 oder 3 (GS= 6). Trotz ihrer relativ „harmlosen“ Histologie gehören die Foamy gland Karzinome nicht zur low risk Gruppe. Nach radikaler Prostatektomie finden sich nach den Daten von Epstein nicht selten eine extraprostatische Tumorausdehnung, pT3 (67%), positive Absetzungsränder, R1 (27%) und Lymphknotenmetastasen, pN1 (13%). Beim Nachweis eines Prostatakarzinoms vom Foamy gland Typ in der Stanzbiopsie ist eine klinisch insignifikante Erkrankung unwahrscheinlich.

J. Prostatakarzinome der Transitionalzone (TZ) und der peripheren Zone (PZ)
Prognostisch wichtig ist auch die Unterscheidung zwischen einem Prostatakarzinom der peripheren Zone (PZ) und der Transitionalzone (TZ). Etwa 20 bis 30% aller Prostatakarzinome entstehen in der Transitionalzone; d.h. in der antero- zentralen Region der Prostata, in der auch die benigne Prostatahyperplasie (BPH) entsteht. TZ- Karzinome sind klinisch oft stumm and werden häufig erst histologisch im TUR Material von BPH Patienten entdeckt. Prostatakarzinome der Transitionalzone (TZ) haben generell eine bessere Prognose als die der peripheren Zone (PZ). Dieser prognostische Unterschied beruht darauf, dass TZ- Karzinome weniger häufig Gleason Grad 4 und 5 Anteile und eine extraprostatische Tumorausdehnung aufweisen als PZ- Karzinome. TZ- Karzinome können gelegentlich auch sehr groß werden, was dann mit stark erhöhten PSA Werten im Blut einhergehen kann. Dennoch ist ihr Metastasierungspotential gegenüber den PZ- Karzinomen als sehr gering einzustufen.

TZ- Karzinome sind hellzellige Adenokarzinome, die man auch in Stanzbiopsien diagnostizieren kann. Man findet sie vor allem in der Apexregion, die von TZ- Karzinome nicht selten infiltriert wird, oder in gezielten Biopsien der Transitionalzone. Da die TZ- Karzinome eher der low risk Gruppe zuzuordnen sind, ist ihre Unterscheidung von PZ- Karzinomen in Stanzbiopsien ein wichtiges Kriterium für die Risikoabschätzung. Bei etwa 20% der Patienten findet man nach TUR in den Resektionspänen antero- zentrale (TZ) Karzinome. Auch hier besteht, in Abhängigkeit vom Tumorvolumen und dem Gleason Grad, eine Option auf eine abwartende und kontrollierte Haltung.

K. PSA relevante Veränderungen in Stanzbiopsien
Der PSA Wert ist zweifelsohne ein wichtiger Faktor im Rahmen der primären Risikoabschätzung und der Therapieentscheidung. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Höhe des PSA Wertes auch durch gutartige Veränderungen der Prostata beeinflusst werden kann. Dazu gehören u.a.:

• Die Prostatahyperplasie. Der Anteil des PSA Wertes, der auf die gutartige Vergrößerung der Prostata zurückzuführen ist, errechnet sich über die Formel:
  Prostatavolumen x 0,066. Dieser Volumen- gewichtete PSA Wert muss von dem aktuellen PSA Wert subtrahiert werden.
• Prostatitis. Entzündliche Veränderungen der Prostata sind relativ häufige Zufallsbefunde in Stanzbiopsien, die der klinischen Diagnostik oftmals entgehen. PSA relevant sind alle Formen der Prostatitis, die das Prostataepithel zerstören. Nicht selten sind Fälle mit deutlich erhöhten PSA Werten (größer 10ng/ml), ausgedehnte Prostatitis in den Stanzbiopsien und ein herdförmig erfasstes Prostatakarzinom in einer anderen Stanzbiopsie. In diesen Fällen ist die Höhe des PSA Wertes vielmehr auf die Entzündung und weniger auf das herdförmig erfasste Karzinom zurückzuführen. Der Eintrag des PSA Wertes in ein Nomogramm bei einer relevanten Prostatitis führt zu einer falschen Risikoabschätzung!
  Ein kleiner Karzinomausläufer mit dem GS 6 in einer Stanzbiopsie erklärt bei Fehlen einer relevanten Prostatitis nicht hinreichend einen PSA größer 10 oder einen schnellen PSA- Anstieg. Bei derart diskrepanten Befunden ist es mehr als wahrscheinlich, dass der biologisch relevante Tumor in der Stanzbiopsie nicht erfasst wurde (sampling error). Sich in dieser Situation auf Active surveillance einzulassen ist potentiell gefährlich (siehe unten).
  Bei jeder Prostatastanzbiopsie sollte prinzipiell angegeben werden, ob eine PSA- relevante Prostatitis vorliegt oder nicht. Beim Nachweis einer Prostatitis sollte ihr Anteil an der Höhe des PSA Wertes gewertet und kommentiert werden.

L. Korrelate für einen suspekten Tastbefund
Eine Reihe von gutartigen Prostataveränderungen kann bei der rektalen Untersuchung einen malignen (bösartigen) Befund vortäuschen. An erster Stelle sind hier, neben der granulomatösen Prostatitis, die verschiedenen Formen der Atrophie zu nennen. Atrophische Veränderungen entstehen typischerweise in den kapselnahen Abschnitten der peripheren Zone und sind bei entsprechender Ausdehnung von einem Karzinom palpatorisch nicht zu unterscheiden. Die Atrophie kann darüber hinaus auch echoarme (d.h. suspekte) Ultraschallbefunde hervorrufen. Wenn größere Herde einer Atrophie in Stanzbiopsien erfasst wurden, dann ist dies ein adäquates Korrelat für einen suspekten Tast- oder US- Befund.