Die histopathologische Befundung der Prostatektomie und der Lymphadenektomie liefert dem behandelnden Urologen und seinen Patienten die wichtigsten Prognosefaktoren des Prostatakarzinoms. Für die Risikoabschätzung sind nicht nur das pT- Stadium, der Gleason Grad und der R- Status, sondern auch andere Parameter maßgebend. Unabdingbare Voraussetzung für ein exaktes Staging und Grading ist allerdings die sachgerechte Aufarbeitung und Befundung des Operationspräparates.

Aufarbeitung
Das Prostatakarzinom ist makroskopisch meist nicht eindeutig abgrenzbar, so dass bei einer lediglich partiellen Einbettung und histopathologischen Untersuchung des Operationspräparates relevante Tumorherde übersehen und das Grading und Staging dadurch verfälscht werden können. Verlässliche Aussagen über die Tumorausbreitung und -differenzierung lassen sich nur dann machen, wenn das Präparat vollständig eingebettet wird. Dies resultiert in einer Vielzahl von Schnittpräparaten für jede radikale Prostatektomie und in einem erheblichen Aufwand. Im Interesse des Patienten sollte jedoch die vollständige Aufarbeitung der partiellen Einbettung vorgezogen werden, wenn der makroskopische Befund nicht eindeutig ist. Bei der Tuschemarkierung ist darauf zu achten, dass sichtbare Kapseldefekte mit einer anderen Farbe gekennzeichnet werden. Diese Vorgehensweise schützt vor falsch- positiven Margins bei der histologischen Untersuchung. Für die Zuschneidetechnik gibt es standardisierte Protokolle (Abb.).

1. Beide Samenblasen ca. 3mm oberhalb der Prostatabasis abtrennen, ausmessen und nach Tuschemarkierung halbieren. Die Hälften werden auf den Schnittflächen in die Kapsel eingebettet. Bei makroskopisch unauffälligem Befund genügt von jeder Samenblase jeweils die proximale Hälfte.
   (Fraktion 1re, 1li)
2. Die Prostata ohne Samenblasen ausmessen, wiegen und zur Volumenbestimmung in ein gefülltes Messgefäß eintauchen. Anschließend Tuschemarkierung (ggf. links und rechts mit verschiedenen Farbstoffen) und in Bouin´sche Lösung kurz eintauchen. Das markierte Präparat trocknen lassen.
3. Harnblasenabsetzungsrand: Im rechten Winkel zur Urethra wird eine 3mm breite Scheibe von der proximalen Urethra abgetrennt und mit der Prostata- nahen Seite in die Kapsel eingebettet.
   (Fraktion 2)
4. Basisamputat: Parallel zur Abtragungsebene der Samenblasen wird eine Scheibe von ca. 1,5 bis 2 cm Höhe von der Prostatabasis abgetrennt und wie ein Konisationspräparat in 3mm Parasagittalschnitten aufgearbeitet. Dieses Präparat enthält idealerweise den Samenblasen- und Samenleiteransatz.
   12h = hinten Mitte(Fraktion 3a(12-3h), b(3-6h), c(6-9h), d(9-12h))
5. Apexamputat: In analoger Weise wird mit der Apexregion verfahren.
   (Fraktion 4a(12-3h), b(3-6h), c(6-9h), d(9-12h))
6. Das Restpräparat wird in 3 – 5 mm breiten Transversalschnitten von apikal nach basal vollständig lamelliert. Jede Scheibe wird je nach Größe des Organs in 4 oder 8 Quadranten geteilt und eingebettet. Bei sehr großen Prostatae kann man aus jedem Quadranten die hyperplastischen Knoten und die makroskopisch unauffälligen Areale herausschneiden und auf ihre histologische Aufarbeitung weitgehend verzichten
   (Fraktion 5 Aa(12-3h), Ab(3-6h), Ac(6-9h), Ad(9-12h))
   (Fraktion 5 Ba(12-3h), Bb(3-6h), Bc(6-9h), Bd(9-12h))
   Fraktion 5 Ca(12-3h), Cb(3-6h), Cc(6-9h), Cd(9-12h)), etc. bis zur Basis

Die Apex und die Prostatabasis sollten immer komplett in Bezug zu den Absetzungsrändern aufgearbeitet werden. Bei großvolumigen Drüsen ist es vertretbar, nur einen Teil der hyperplastischen Knoten der Transitionalzone (TZ) einzubetten. Die periphere Zone (PZ) sollte jedoch vollständig in Bezug zu den Absetzungsrändern aufgearbeitet werden.

Bei der Aufarbeitung der Lymphadenektomie wird durch das sog. „Lymphkoten clearing“ (Nachfixierung in Fett- lösenden Substanzen) die Präparation erleichtert und die Detektionsrate von Lymphknoten erhöht. Alle makroskopisch erkennbare Lymphknoten sollten vollständig eingebettet und untersucht werden. Bei Patienten mit einem entsprechend hohem Risiko kann es notwendig sein das gesamte Material einzubetten, um kleinste Metastasen nachweisen zu können.

Die falsch - negativ - Rate von Schnellschnittuntersuchungen ist nicht unerheblich. In einigen Zentren werden bei lipomatösen und makroskopisch unverdächtigen Lymphknoten auf Schnellschnittuntersuchungen verzichtet, weil bei diesem Verfahren zu viel Material für die definitive Histologie verloren geht.

Tumorvolumen
Das Tumorvolumen (TV) ist ein anerkannter prognostischer Faktor nach (radikaler) Prostatektomie. Eine exakte Bestimmung des Tumorvolumens erfordert allerdings eine vollständige Aufarbeitung der Prostatektomie und morphometrische, Computer- gestützte Analysen. Derartige Untersuchungen erscheinen jedoch für die Routinediagnostik zu aufwendig und letztlich nicht praktikabel. Das Tumorvolumen lässt sich approximativ wie folgt bestimmen:

• Abschätzung des prozentualen Anteils an Tumorgewebe umgerechnet auf das bekannte Organvolumen (ml oder cm^³).
• Ausmessen des Tumors am Schnitt mit der Formel: Tumorlänge (cm) x Breite (cm) x (Schnittdicke x Anzahl der tumorinfiltriete Schnitte) x dem Faktor 0.4

Diese Volumenbestimmung ist approximativ, aber in jedem Fall besser als keine Angaben. Bei einem TV kleiner 0.5 ccm, einem Gleason Score = 6 und einem Organ- begrenzten Befund (pT2) liegt ein klinisch insignifikantes Prostatakarzinom vor. Die Bestimmung des Volumens der primären Gleason Grade 4 und 5 liefert wichtige Hinweise auf das Risiko einer systemischen Tumorerkrankung (siehe unten). In den aktuellen Leitlinien des College of American Pathologists wird die Bestimmung der Tumorausdehnung (TV) empfohlen, in der Deutschen Leitlinie (2006) dagegen nicht.

Organbegrenzte Tumorerkrankung (pT2a,2b,2c)
Das Metastasierungs- bzw. Rezidivrisiko des Prostatakarzinoms hängt u. a. von seinem Bezug zur Organkapsel ab. Prinzipiell lassen sich für das organbegrenzte Prostatakarzinom drei Level unterscheiden (Abb.):

• L0: der Tumor reicht nicht über das normale Drüsenfeld hinaus
• L1: der Tumor reicht über das normale Drüsenfeld hinaus, erreicht aber nicht die Organkaspel
• L2: der Tumor infiltriert die Organkapsel ohne diese zu durchbrechen oder erreicht die Organgrenzen an den Stellen, an denen eine histologisch definierte Kapsel fehlt ( Apex, anteriore Stromalager, Blasenausgang)

Diese Kriterien werden in der aktuellen TNM- Klassifikation nicht berücksichtigt, haben aber dennoch eine prognostische Bedeutung. Im Stadium L0 und L1 treten selbst bei großen (bis 6.26 ccm) und gering differenzierte Tumoren (Gleason Score 7 und 8) keine Lymphknotenmetastasen oder PSA- Rezidive innerhalb der ersten fünf Jahren auf, während im Stadium L2 in immerhin 3% Lymphknotenmetastasen nachweisbar und PSA- Rezidive innerhalb der ersten fünf Jahren in ca. 15% der Fälle zu erwarten sind.

Extraprostatische Tumorerkrankung (pT3a)
Nicht die Kapselinfiltration, sondern erst der Nachweis von kapselüberschreitendem Tumorwachstum definiert das pT3a – Stadium. Die Prostatakapsel ist anatomisch nicht einheitlich definiert und besteht aus komprimiertem Prostatastroma mit glatten Muskelbündeln. Im Bereich der Apexregion, der neurovaskulären Bündel, des Blasenausgangs und des anterioren Stromalager fehlt sogar eine histologisch identifizierbare Kapsel, was einerseits die extraprostatische Tumorausdehnung begünstigt (loci minoris resistentiae), andererseits die Beurteilung in wieweit ein Tumor die Organgrenzen bereits überschritten hat, erheblich erschwert oder unmöglich macht. Im Bereich der Apex und des anterioren fibromuskulären Stroma strahlen aus dem Beckenboden und der Beckenwand quergestreifte Muskelzüge in die Prostata ein. Der Nachweis von Tumorinfiltraten zwischen quergestreiften Muskelbündeln ist daher kein beweisendes Kriterium für kapselüberschreitendes Tumorwachstum. Beweisend für ein pT3a - Stadium ist die Identifizierung von Tumorzellen zwischen Fettgewebszellen. Schwierigkeiten können auftreten, wenn das extrakapsuläre Weichgewebe keine Fettgewebsanteile enthält. In diesen Fällen orientiert man sich an benachbarten, nicht tumorinfiltrierten Kapselabschnitten und zieht in Verlängerung zur Organgrenze eine virtuelle Linie bis in die tumorinfiltrierte Kapselregion. Reichen die Tumorinfiltrate jenseits dieser gedachten Linie, dann muss man von einer extrakapsulären Tumorausbreitung ausgehen. Epstein und andere Autoren haben gezeigt, dass die Quantifizierung der extraprostatischen Tumorausdehnung eine prognostische Bedeutung hat. Unter fokaler Kapselpenetration (FCP) versteht man, wenn einzelne Tumordrüsen die Organgrenzen überschritten haben und sich parallel (horizontal) zur Organkapsel im extraprostatischen Weichgewebe ausdehnen (Abb.). Alles was über diesen Befund hinausgeht wird als eindeutige (established) oder ausgedehnte Kapselpenetration (ECP) bezeichnet (Abb.). Tumoren mit FCP verhalten sich prognostisch eher wie organbegrenzte Tumoren (pT2) im Level L2. Die eindeutige oder ausgedehnte Kapselpenetration (ECP) ist dagegen prognostisch als deutlich schlechter zu bewerten (Abb.).

pT3b- Stadium
Das pT3b- Stadium ist definiert durch die Tumorinfiltration der muskulären Samenblasenwand und ist einer der wichtigste Risikofaktoren für Lymphknotenmetastasen, PSA- Rezidive und die Tumorprogression. Über 85% der Patienten im Stadium pT3b erleiden innerhalb der ersten fünf Jahre nach der Operation ein PSA Rezidiv. Die Infiltration der Samenblase erfolgt meistens im Rahmen einer eindeutigen extraprostatischen Tumorausdehnung (ECP), kann aber auch intraprostatisch über den Ductus ejaculatorius erfolgen. Patienten mit einer Tumorinfiltration der intraprostatischen Samenblasenanteile ohne nachweisbare extraprostatische Tumorausdehnung haben die gleiche Prognose wie die Patienten im Stadium pT2. Einige Autoren empfehlen daher die intraprostatische Samenblaseninfiltration ohne EPC unter das pT2 Stadium zu subsumieren.

Blasenhalsinfiltration (pT4)
Eine Blasenhalsinfiltration (pT4) liegt vor, wenn histologisch eine eindeutige Tumorinfiltration im Bereich der typischen Detrusormuskulatur nachweisbar ist. Die Bedeutung dieses Befundes als unabhängiger prognostischer Faktor ist allerdings umstritten. Neue Studien zeigten, dass Patienten mit einem positiven Blasenhals eine ähnliche Prognose haben wie Patienten im Stadium pT3b.

Absetzungsränder (Margins)
Positive Margins liegen vor, wenn Tumorverbände die tuschemarkierten Ränder erreichen (Abb.). Dieser Befund ist allerdings nicht gleichbedeutend oder beweisend für ein kapselüberschreitendes Tumorwachstum bzw. für ein pT3a - Stadium! Dies gilt auch an den Stellen, an denen die Prostatakapsel histologisch nicht eindeutig definiert ist (z.B. Apex, anteriore Stromalager, neurovaskuläre Bündel). Bei positiven Margins kann man prinzipiell nicht ausschließen, dass Tumorreste nach der Operation verblieben sind. Die prognostische Bedeutung eines positiven Befundes im Hinblick auf das PSA Rezidiv ist jedoch abhängig von anderen Prognosefaktoren. Unabhängige Risikofaktoren für das PSA Rezidiv bei positiven Margins sind der präoperative PSA Wert, Gleason Score =7, extraprostatische Tumorausdehnung (pT3a) und die Samenblaseninfiltration (pT3b). Der Marginstatus hat bei Patienten mit einer eindeutigen extraprostatischen Tumorausdehnung (ECP) bezüglich des PSA- Rezidives eine signifikante prognostische Bedeutung. Viele organbegrenzte Prostatakarzinome zeigen fokal positive Margins, bedürfen aber nicht unbedingt einer adjuvanten Therapie in Form einer Bestrahlung. Ob eine relevante (therapiebedürftige) R-1 Situation vorliegt muss im Einzelfall sehr kritisch geprüft werden. Fokal positive Margins bei einem organbegrenzten, Gleason Score 6 Tumor sind prognostisch ganz anders zu werten als ausgedehnt positive Margins bei einem high grade Karzinom (Gleason = 4+3). Anderseits gibt es Prostatakarzinome, die auch bei einer R-0 Resektion ein erhöhtes Lokalrezidivrisiko besitzen, z.B. wenn unmittelbar am Margin mehrere Nervenscheideninvasionen nachweisbar sind (Abb.). Im Befundbericht sollte prinzipiell der Marginstatus ausführlich dokumentiert und kommentiert werden. Dazu gehören:

• die Ausdehnung des Befundes (fokal oder ausgedehnt, ggf. Größenangabe)
• die Lokalisation (Apex, Basis, etc.)
• pT- Stadium (pT2, pT3a, pT3b, pT4) am Margin
• primäre Gleason Grad am Margin
• Nervenscheideninvasionen am Margin

Im Hinblick auf die Therapieentscheidung sollte der R-Status immer auch im Kontext mit anderen prognostischen Parametern gesehen werden. Bei Patienten mit einem hohen Risiko einer systemischen Tumorerkrankung (siehe unten) ist ein positiver Schnittrand anders zu bewerten als bei Patienten mit einem niedrigen oder intermediären Progressionsrisiko.

Gleason Grading
Die richtige Einschätzung des Gleason Grades in der Prostatektomie liefert eine der wichtigsten Prognosefaktoren des loko- regionalen Prostatakarzinoms. Die häufigsten Malignitätsgrade in der Prostatektomie bewegen sich heute zwischen dem Gleason Score 6 und 7, wobei bei einem Gleason Score 7 immer zwischen den Gruppen 3+4 und 4+3 unterschieden werden sollte. Der prozentuelle Anteil der primären Gleason Grade 4 und 5 ist ein unabhängiger Risikofaktor für das PSA- Rezidiv nach (radikaler) Prostatektomie. Der limitierende Faktor des Gleason Grading für die individuelle Risikoabschätzung ist (wie in der Stanzbiopsie) seine Reproduzierbarkeit.

Nervenscheideninvasionen
Das Prostatakarzinom nutzt die Perineuralscheiden, um die Organkapsel zu durchbrechen. In multivariabelen Analysen liefert die NSI gegenüber dem Gleason Grad, pT- Stadium und dem Tumorvolumen keine unabhängige prognostische Information. Im Einzelfall kann jedoch der Nachweis von NSI im oder am Margin von prognostischer Bedeutung sein. Prognostisch ungünstig sind NSI mit großem Umfang (large volume) (Abb). Selbst bei organbegrenzten Tumoren ist der Durchmesser der NSI ein wichtiger prognostischer Faktor für die Tumorprogression.

Lymph- und Gefäßeinbrüche
Der zweifelsfreie Nachweis von Lymphspalteneinbrüchen erfordert eine immunhistochemische Abklärung (D-2-40) und ist ein Risikofaktor für eine lymphogene Metastasierung. Prognostisch relevant sind die peritumoralen Lymphspalteneinbrüchen, die außerhalb der Tumormasse nachweisbar sind (Abb.). Beim Nachweis derartiger Lymphspalteneinbrüchen finden sich histologisch deutlich mehr pelvine Lymphknotenmetastasen (70%) als keine Metastasen (10%). Besonders gefährlich ist die lymphangische Karzinose der Samenblase, die ein erhöhtes Risiko einer pelvinen Metastasierung darstellt. Patienten mit peritumoralen Lymphspalteneinbrüchen in der Prostatektomie entwickeln nach postoperativer Bestrahlung häufiger biochemische Rezidive und Fernmetastasen als Patienten, bei denen dieser Befund nicht nachweisbar ist. Bei Prostatakarzinomen mit ausgedehnter extraprostatischer Tumorausdehnung finden sich nicht selten Tumoreinbrüche im periprostatischen Venenplexus (Abb.), der mit dem paravertebralen Venenplexus in Verbindung besteht. Dieser Befund birgt ein Risiko von Knochenmetastasen. Mit Hilfe der Immunhistochemie ist es heute möglich zwischen Lymph- und Blutgefäßen zu unterscheiden. Über die prognostische Bedeutung von Blutgefäßeinbrüchen im Hinblick auf eine ossäre Metastasierung liegen aber zurzeit noch keine klinischen Studien vor.

Intraduktale Tumorausbreitung
Die Untersuchungen von McNeal zeigen, dass sich Prostatakarzinome in Abhängigkeit vom Tumorvolumen in 15% bis 47% der Fälle intraduktal im Gangsystem der Prostata ausbreiten. Dabei korreliert das Ausmaß der intraduktalen Tumorausdehnung signifikant mit einer Reihe von prognostischen Faktoren (hoher Gleason Grad, hohes Tumorvolumen, positive Margins, Samenblaseninfiltration, Lymphspalteneinbrüchen) und stellt einen unabhängigen Risikofaktor für das PSA- Rezidiv dar. Wegen der prognostischen Bedeutung dieses Befundes sollte die intraduktale Ausbreitungsform in die pathologische Diagnose aufgenommen und ihr prozentueller Anteil approximativ angegeben werden.

Download zum Thema "Intraduktales Prostatakarzinom" als pdf-Datei:

Ronald J. Cohen, MBBCH, FFPATH, FRCPA, PhD; Thomas M. Wheeler, MD; Helmut Bonkhoff, MD; Mark A. Rubin, MD
A Proposal on the Identification, Histologic Reporting, and Implications of Intraductal Prostatic Carcinoma
Arch Pathol Lab Med—Vol 131, July 2007.

 

Lymphknotenstatus und okkulte Metastasierung
Der histologische Nachweis von Lymphkotenmetastasen ist ein sehr wichtiger Prognosefaktor und ist abhängig von der Anzahl der entfernten Lymphknoten (einfache oder erweiterte Lymphadenektomie) und der Sorgfalt der Präparation und Befundung der Lymphadenektomie. Ein falsch- negativer Lymphknotenstatus verfälscht die Prognose und kann zu einer falschen Therapieentscheidung führen. Die Prognose bei nachgewiesenen Lymphknotenmetastasen ist abhängig von mehreren Faktoren:

• Anzahl der befallenen LK (solitär vs. multiple)
• Größe der befallenen LK (Tumorvolumen)
• Nachweis von Lymphspalteneinbrüchen im extranodalen Fettgewebe

Neue Untersuchungen zeigen, dass im Stadium pT3, pN0 in etwa 15% der Fälle mit Hilfe der Immunhistochemie disseminierte Tumorzellen in Lymphknoten nachweisbar sind. Dieser Befund erwies sich als ein unabhängiger Risikofaktor bezüglich der Rezidiv- und Sterberate und unterstreicht die prognostische Bedeutung des Lymphknotenstatus selbst im Stadium der okkulten Metastasierung. Die Detektionsrate von disseminierten Tumorzellen durch die Immunhistochemie oder von Mikrometastasen im H&E Schnitt ist erheblich von der makroskopischen Präparation der Lymphadenektomie abhängig. Gerade bei Risikopatienten (pT3, Gleason =4+3) ist es notwendig, alle Lymphknoten vollständig und fein- laminiert aufzuarbeiten und ggf. das restliche Fettgewebe einzubetten und in Schnittstufen aufzuarbeiten. Diese Vorgehensweise ist zwar mit einem erheblichen Aufwand verbunden, erhöht aber die Detektionsrate (auch ohne Hilfe der Immunhistochemie) und ist in die Routinediagnostik weitaus praktikabeler als die immunhistochemische Untersuchung aller histologisch unverdächtigen Lymphknoten.

Zonaler Ursprung des Prostatakarzinoms
Prostatakarzinome der Transitionalzone (TZ) haben generell eine bessere Prognose als die Prostatakarzinome der peripheren Zone (PZ). Dieser prognostische Unterschied beruht nicht nur darauf, dass TZ- Karzinome weniger häufig Gleason Grad 4 und 5 Anteile oder eine extraprostatische Tumorausdehnung aufweisen als PZ- Karzinome, sondern auch unterschiedliche Ausbreitungswege nutzen. PZ- Karzinome entstehen oft in kapselnahen Abschnitten der Prostata und infiltrieren in Abhängigkeit vom Tumorvolumen die zentrale Zone und haben dann freien Zugang zu den Samenblasen. TZ- Karzinome werden von der peripheren Zone durch eine bindegewebige Pseudokapsel abgegrenzt und erreichen deshalb nur selten die zentrale Zone und die Samenblasen. Dementsprechend ist das Metastasierungsrisiko bei TZ- Karzinomen eher gering. Die Prädilektionsstellen für eine extraprostatische Tumorausdehnung der TZ- Karzinome sind die Apexregion, das anteriore Stromalager und der Blasenausgang. Selbst bei nachgewiesener extraprostatischen Tumorausdehnung verhält sich das TZ- Karzinom prognostisch deutlich besser als die Karzinome der peripheren Zone. In einem Kollektiv von 129 Patienten mit TZ- Karzinomen kam es nur in 4% der Fälle zu einem PSA Rezidiv innerhalb der ersten fünf Jahre nach Prostatektomie.

Korrelation zwischen dem perioperativen PSA- Wert und dem histologischen Befund
Es gibt durchaus diskrepante Befunde zwischen dem präoperativen PSA- Wert und dem histologisch nachweisbaren Karzinom. Hohe präoperative PSA- Werte müssen relativiert werden, wenn in der Prostatektomie, neben Karzinomherden mit geringem Progressionsrisiko, eine signifikante (PSA- relevante) Prostatitis nachweisbar ist. Umgegehrt können Karzinome mit einem hohen Progressionsrisiko relativ niedrige präoperative PSA- Werte aufweisen. Nicht selten findet man in der radikalen Prostatektomie benigne Drüsen im Absetzungsrand. Ebenfalls keine Seltenheit ist der Nachweis von benignem Prostataparenchym in postoperativen Stanzbiopsien des Prostatabettes. Das residuale Prostatagewebe kann einen geringen, persistierenden PSA- Wert nach Operation verursachen, erklärt aber nicht einen kontinuierlichen PSA- Anstieg.

Risikoabschätzung nach Prostatektomie
Von John McNeal, dem großen (vorkurzem verstorbenen) Prostatapathologen, stammt der Satz: „Prognosis of prostate cancer is highly predictable“. Prostatakarzinome der Transitionalzone (TZ) verhalten sich prognostisch deutlich besser als die der peripheren Zone (PZ). Das Progressionsrisiko bei TZ- Karzinomen ist eher gering. Die Prognose der PZ- Karzinome ist abhängig von einigen Variablen, die untereinander in direkter Beziehung stehen: Tumorgröße (TV), Anteil der gering differenzierten Tumorabschnitte (Volumen der primären Gleason Grade 4 und 5), intraduktale Tumorausbreitung, extraprostatische Tumorausdehnung, positive Absetzungsränder, Lymphspalteneinbrüche und das Auftreten von Lymphknotenmetastasen. Zu den Risikofaktoren einer systemischen Tumorerkrankung nach Prostatektomie im Stadium pN0 gehören:

• Volumen der primären Gleason Grade 4 und 5. Das kritische Volumen der primären Gleason Grade 4 und 5 liegt nach den Untersuchungen von McNeal bei 3.5 ccm. Wenn dieser Wert überschritten wird, erhöht sich die Wahrscheinlichkeit von Lymphknotenmetastasen um den Faktor 100.
• Intraduktale Tumorausbreitung. Je höher der prozentuelle Anteil der intraduktalen Tumorkomponente am Tumorvolumen ausmacht, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit einer Tumorprogression
• Mehrfach nachweisbare peritumorale Lymphspalteneinbrüche (pL1) oder Veneneinbrüche (pV1)
• Ausgedehnte extraprostatische Tumorausbreitung
• Infiltration der Samenblase mit lymphangischer Karzinose
• Detektion von Mikrometastasen(=0.2mm) oder von disseminierten Tumorzellen durch die Immunhistochemie

Diese Prognosefaktoren treten nie isoliert auf, sondern sind, wenn auch individuell in unterschiedlicher Ausprägung, miteinander assoziiert. Einige dieser Risikofaktoren werden in den gängigen Nomogrammen nicht berücksichtigt und entgehen der klinischen Risikoabschätzung. Dazu gehören u. a. das Volumen der primären Gleason Grade 4 und 5, die intraduktale Tumorausbreitung und die peritumoralen Lymphspalteneinbrüche. Die Bestimmung des Tumorvolumen bzw. des Volumenanteils der primären Gleason Grade 4 und 5 wird von vielen Pathologen nicht durchgeführt und wird in der histopathologischen Diagnose nicht berücksichtigt. Die intraduktale Tumorausbreitung wird nach der Meinung einiger führenden Uropathologen unter dem Begriff HGPIN subsumiert und wird deshalb von vielen Pathologen nicht diagnostiziert. Der spezifische Nachweis von Lymphspalteneinbrüchen durch den Endothelmarker D-2- 40 steht erst seit kurzem für die Routinediagnostik zur Verfügung. Prognostische Daten, die nicht universell zur Verfügung stehen (wie z.B. der Volumenanteil der primären Gleason Grade 4 und 5) können in den aktuellen, allgemein verbindlichen Nomogrammen nicht berücksichtigt werden.

Standardisierte Befundung
Nach den Empfehlungen des College of American Pathologists (CAP) sollten in einem histopathologischen Befundbericht der radikalen Prostatektomie die folgenden Informationen enthalten sein. Der Gebrauch einer elektronischen Maske erspart eine ausführliche histologische Beschreibung und erlaubt eine zeitsparende und standardisierte Befundübermittelung

• Adenokarzinom, histologischer Typ: NOS
• Tumorlokalisation
• Tumorvolumen ( ccm )
• Gleason Score
• Volumen der Gleason Grade 4 und 5

• extraprostatische Tumorausdehnung
  • ja / nein
  • fokal / ausgedehnt, Invasionstiefe in mm
  • Lokalisation
  • primärer Gleason-Grad
  • Marginstatus

• Marginstatus
  • positiv / negativ
  • fokal / ausgedehnt, Ausdehnung in mm
  • Lokalisation
  • primärer Gleason-Grad im oder am Margin
  • Nervenscheideninvasionen im oder am Margin –ja/ nein-

• Nervenscheideninvasion
  • ja / nein
  • Durchmesser
  • Bezug zum Margin

• Intraduktale Tumorausdehnung
  • ja / nein
  • Volumenanteil

• Samenblase rechts und links
  • positiv / negativ
  • fokal / ausgedehnt
  • primärer Gleason-Grad
  • Marginstatus

• Absetzungsrand – Harnblase und Urethra
  • positiv / negativ
  • fokal / ausgedehnt
  • primärer Gleason-Grad
  • Marginstatus

• Lymphknotenstatus rechts und links
  • positiv / negativ
  • Tumorvolumen in ccm
  • Anzahl der positiven Lymphknoten

• benigne Befunde, die für den PSA-Wert oder Tastbefund relevant sind
• pT, pN, M
• Gefäßeinbrüche- pL, pV- ( immunhistochemisch gesichert –ja/ nein- )
• Primäre , sekundäre , und tertiäre Gleason-Grade in %, Gleason-Score
• Tumorvolumen rechts. Links, gesamt, in ccm, Tumorprozentvolumen
• R-Status
• Kommentar

Befundbericht einer radikale Prostatektomie und Lymphadenektomie (Beispiel)

• Adenokarzinom der Prostata

• Tumorlokalisation :
  Periphere Zone , linke Basis
  • Tumorvolumen: 5 ccm
  • Gleason 4+4=8

• Tumorlokalisation :
  Antero- zentrale Zone
  • Tumorvolumen: 6 ccm
  • Gleason 3+3=6

• extraprostatische Tumorausdehnung
  • ausgedehnt, Invasionstiefe: 1.5 mm
  • Lokalisation: linke Basis
  • Marginstatus: negativ

• Marginstatus
  • positiv
  • fokal (0.3mm)
  • Lokalisation: rechte Apex
  • Primäre Gleason Grad im oder am Margin: Gleason Grad 3
  • Nervenscheideninvasionen im oder am Margin: negativ

• Nervenscheideninvasionen
  • Mehrere zystische Nervenscheideninvasionen (linke Basis)
  • Bezug zum Margin: negativ

• Intraduktale Tumorausdehnung
  • positiv
  • Volumenanteil (approximativ) : 30%

• Samenblase rechts
  • negativ

• Samenblase links
  • positiv
  • ausgedehnt
  • Lymphangische Karzinose (pL1)
  • Marginstatus negativ

• Absetzungsrand – Harnblase/ Urethra
  • negativ

• Lymphknotenstatus rechts und links
  • negativ

• benigne, PSA relevante Befunde: Floride glanduläre Prostatahyperplasie (Prostatavolumen: 75ml). Der Volumen- gewichtige PSA-Wert liegt bei 4.95 (75X 0.066)
• Tumorstadium: pT3b, pN0 (0/10)
• Gefäßeinbrüche: pL1 , pV0
• Gleason 4+4=8
• Volumenanteil des primären Gleason Grades 4 (peripheres Karzinom): 5 ccm
• Volumenanteil des primären Gleason Grades 3 (antero- zentrales Karzinom): 6 ccm
• R-Status: R1 (siehe Kommentar)

Kommentar: Der prognostisch relevante Tumor (Indextumor) befindet sich in der linken Basis. Aufgrund des Tumorvolumens, der geringen Differenzierung (Volumen des Gleason Grades 4 von 5 ccm), und der lymphangischen Karzinose in der linken Samenblase besteht, auch bei einem negativen Lymphknotenstatus, pN0 (0/10), ein Risiko einer systemischen Tumorerkrankung. Der Marginstatus des Indextumors ist negativ. Als PSA- relevante Veränderungen, die nicht unwesentlich zu dem präoperativen PSA- Wert von 10 ng/ml beigetragen haben, finden sich, neben einer floriden glandulären Hyperplasie, ein antero- zentrales Prostatakarzinom mit einem Tumorvolumen von 6 ccm, Gleason 3+3=6. Das Progressionsrisiko des antero- zentralen Karzinoms ist, auch bei den fokal positiven Margins (0.3 mm) im Apexbereich, eher als gering einzuschätzen.

Literatur: Gleason Grading

Literatur: Diagnostische Kriterien

Literatur: Staging