Das klinische Spektrum des Prostatakarzinoms umfasst eine breite Palette reichend von den klinisch unbedeuteten bis hin zu den hoch malignen und letal verlaufenden Tumorerkrankungen. Die Bestimmung des Gleason Grades durch den Pathologen liefert entscheidende Informationen über die Aggressivität eines Prostatakarzinoms und die Wahl der Therapie. Durch die Einrichtung von Gleason Schulen wird international versucht, die Reproduzierbarkeit und Verlässlichkeit des Gleason Grading zu verbessern.

• Einleitung
• Allgemeine Regeln
• Prognostische Gruppen

Einleitung
Donald Gleason entwickelte in den sechziger Jahren ein histologisches Grading für das Prostatakarzinom, das in den Jahren zwischen 1960 und 1975 prospektiv an Hand von annähernd 5000 klinischen Verläufen validiert wurde. Seit dieser Zeit gehört der Gleason Grad zu den wichtigsten Prognosefaktoren des Prostatakarzinoms. Der Gleason Grad korreliert mit:

• prätherapeutischen PSA
• pathologischen Tumorstadium (pTNM)
• Tumorvolumen
• Lymphknotenstatus
• Rezidiv- und Überlebensrate
• anderen Prognosefaktoren, z.B. Ploidie, Angiogenese, etc.

Die Einrichtung von Gleason Schulen in den USA und jetzt auch in Deutschland zeigt die zunehmende klinische Bedeutung des Gleason Grading, nicht nur im Hinblick auf die Abschätzung der Prognose, sondern auch vor allem auf die Wahl der Therapie. Bei klinisch organbegrenzten Prostatakarzinomen stehen heute neben der konventionellen radikalen Prostatektomie eine Reihe von anderen therapeutischen Optionen (watchfull waiting, nervschonende Prostatektomie, externe Bestrahlung, Brachytherapie, Hormonblockade) zur Verfügung, wobei der Gleason Grad als Selektionskriterium immer mehr in den Vordergrund rückt.

Neben dem Gleason Grading gibt es für das Prostatakarzinom freilich auch andere gut validierte Gradingsysteme, die in ihrer prognostischen Aussagekraft und Reproduzierbarkeit durchaus mit dem Gleason Grading vergleichbar sind. Dazu gehören die in Deutschland häufig benutzten kombinierten Gradingsysteme nach Böcking und Sommerkamp (1980), des Pathologisch- Urologischen Arbeitskreises „Prostatakarzinom“ von Helpap, Böcking, Dhom und Kastendiek (1985) und deren Modifikation nach Helpap (1989), die heute überwiegend in das neue WHO Grading von Mostofi et al 2002 Eingang gefunden haben. Ein wesentlicher Vorteil der kombinierten Gradingsysteme ist die Berücksichtigung von zytologischen Malignitätskriterien (Kernatypien, Nukleolen). Diese zytologischen Kriterien sind jedoch abhängig von den in der täglichen Routinediagnostik auftretenden, Fixierungs- und Färbeartefakten, die die Aussagekraft und Reproduzierbarkeit eines kombinierten histologischen Grading einschränken können. Der wesendliche Vorteil des Gleason Grading gegenüber den anderen bekannten Graduierungssystemen liegt jedoch zweifelsohne in seiner weiten internationalen Verbreitung und Akzeptanz. Nahezu alle prognostisch relevanten und für die Therapieentscheidung maßgeblichen Parameter bei Prostatakarzinompatienten orientieren sich heute am Gleason Grad. Für die histopathologische Diagnose des Prostatakarzinoms ist deshalb die Graduierung nach Gleason unerlässlich und kann durch andere Gradingsysteme bestenfalls ergänzt, jedoch nicht ersetzt werden.

Allgemeine Regeln
Die prognostische Bedeutung des Gleason Grading bezieht sich ausschließlich auf unbehandelte und primäre Prostatakarzinome. In Metastasen und in regressiv veränderten Prostatakarzinomen nach Hormon- oder Strahlentherapie verliert das Gleason Grading seine prognostische Aussagekraft und sollte deshalb nicht angewendet werden.

Gleason unterscheidet fünf verschiedene histologische Differenzierungs- und Wachstumsmuster (sog. Gleason pattern). Zytologische Kriterien werden dabei nicht berücksichtigt. Der Gleason Score ergibt sich aus der Addition der zwei häufigsten Gleason pattern (primary und secondary pattern) und reicht von 2 (1+1) bis 10 (5+5). Das zweithäufigste Muster (secondary pattern) sollte mindestens 5 % der gesamten Läsion ausmachen. In Stanzbiopsien mit nur herdförmig erfassten Tumordrüsen ist es allgemein üblich den primären Grad zu verdoppeln (z.B. 3+3 = 6). Bei der bekannten Heterogenität des Prostatakarzinoms kann neben den zwei häufigsten Graden auch ein drittes, viertes oder fünftes Muster hinzukommen, das aber nicht im Gleason Score berücksichtigt wird. Diese zusätzlichen Pattern sollten aber in jedem Fall in der Diagnose erwähnt und ihr prozentualer Anteil angegeben werden, wenn sie die beiden ersten Grade überschreiten, (z.B. vertretene Gleason Grade nach Häufigkeit 3 (50%), 4 (40%), 5 (10%); Gleason Score 3+4=7). Generell besteht zwischen dem Gleason Score und anderen, im deutschsprachigen Raum geläufigen kombinierten Gradingsystemen (z.B. Böcking, Helpap und WHO 2002) eine gute Übereinstimmung (z.B. Gleason 3+3=6, Grading nach Helpap 2A). Dennoch gibt es immer wieder Fälle, die in den kombinierten, histologischen und zytologischen Gradingsystemen prognostisch anders bewertet werden (z.B. ein typischer Gleason 3+3=6 Befund mit schwerer Kernanaplasie vom Typ Grad 2B nach Helpap). Bei derartigen diskrepanten Befunden oder Grenzfällen (z.B. Gleason Grad 3 oder 4?) sollten in jedem Fall zwei Gradingsysteme (z.B. Gleason und WHO 2002) angegeben und epikritisch bewertet werden.

Prognostische Gruppen